このたびは、患者さんアンケートにご協力いただき、ありがとうございます。

アンケートは全部で8問ございます。
まずは、チラシ記載の「病医院コード（5桁の半角数字）」を入力し、「ご注意」を読んだ上で次にお進みください。（※回答時間の目安は3分程度です。）

病医院コード：

ご注意

  • 本アンケート調査は、第三者機関として株式会社QLifeが委託を受け実施しております。
  • 本アンケート調査は、匿名で実施され回答結果は、委託元の医療機関に伝達されます。プレゼント発送のためアンケート回答後に送り先をご入力いただきますが、お預かりした情報はプレゼント発送のみに使用し委託元の医療機関には開示する事はございません。また、プレゼントをご希望されない方は、ご入力いただかなくても結構です。
  • ご記入コメントの一部は、『病院検索口コミサイトQLife』などインターネット上のサイトに掲載される場合があります。（QLife投稿規約に準じます。詳しくはこちらをご覧ください。）
  • 本アンケート調査内容は256bitのSSL暗号化通信によって保護されています。